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術后感染不容小覷 PCT+IL-6雙重阻擊效果佳
更多相關新聞    時間:2018/11/20 13:16:09,點擊:0

    外科患者在手術后面臨多重感染風險,包括外科切口部位感染、導管相關血流感染、肺炎、泌尿道感染等,術后感染患者的并發癥和死亡風險顯著升高,加重社會和個人的經濟和醫療負擔。

    近日,在中華醫學會外科學分會第十一屆外科感染與重癥醫學學組年會暨第五屆鐘山國際外科感染論壇期間,四川大學華西醫院上錦南府分院重癥醫學科病區主任周琰教授就降鈣素原(PCT)和白細胞介素6IL-6)在術后感染、膿毒癥、術后并發癥、抗生素用藥管理中的重要價值進行了深入分析與探討。

    會議主席中華醫學會外科學分會外科感染與危重病學組委員兼秘書范朝剛教授點評道:“雖然藥物和手術治療手段日新月異,但患者術后感染發生率居高不下。及時有效的抗感染治療能大幅降低患者術后并發癥的發生率及病死率,但容易產生抗生素濫用問題,導致患者出現細菌耐藥性及各種不良反應。生物標志物PCTIL-6的密切監測可以為抗感染治療提供精準、可靠的信息,從而有效輔助臨床做好術后的預防控制,指導抗生素藥物的合理使用。

術后感染管理亟需快速、準確、敏感指標

    病原學檢測是診斷感染性疾病的金指標,但細菌培養時間長,且不同實驗室診斷陽性率差距較大。此外,培養出的細菌是代表感染還是定植菌尚有爭議。白細胞、C反應蛋白(CRP)等血清標志物由于術后48小時內會因為手術創傷而增加,以及敏感性、特異性較差等原因無法成為理想的篩選指標。PCT是血清降鈣素(CT)的前肽物質,無激素活性,在炎癥刺激特別是細菌感染和膿毒血癥狀態下,機體各個組織、多種細胞類型均可產生PCT并釋放進入血液循環系統。IL-6是機體受到刺激后由單核-巨噬細胞、成纖維細胞、內皮細胞等產生的一種多效性細胞因子,是參與膿毒癥等感染的重要炎性介質,在感染發生后很快釋放入血液,可作為感染程度的指標,有助于更早了解感染狀況。

    “理想的早期診斷指標應具有以下性質:容易從全血或血清中獲得,對于感染反應迅速,且半衰期短,保證其對感染的反應具有時效性;同時,能持續足夠長的時間供檢測,對感染有特異性而不會因為手術創傷而大幅增加。”周琰教授介紹道,“PCTIL-6具備以上特質,是術后感染性疾病早期診斷的敏感指標。”

    基于電化學發光法的Elecsys® PCTIL-6檢測經過大量臨床驗證,可兼顧全自動、全定量、溯源性等性能優勢,為臨床決策提供可靠的檢測結果。

PCT+ IL-6有效輔助術后感染和膿毒癥早期診斷

    數據顯示,術后細菌性肺炎發病率達21.6%,僅次于手術后切口感染和尿路感染。[1]膿毒癥患者中有1/3為術后患者,術后膿毒癥患者死亡率高達25%;[2]出現膿毒癥休克起初的6小時內,每延誤1小時使用抗生素,其存活率將降低7%。[3] 

    手術和創傷能導致促炎癥的細胞因子分泌,產生非特異性全身炎性反應,諸如手術區血腫、輸血、深靜脈血栓形成、藥物副作用等也都會導致發熱,很難區分究竟是膿毒癥還是僅僅由于手術創傷或其它因素導致術后全身炎性反應綜合征(SIRS),想要早期診斷術后感染相當困難。

    一項納入22項研究、2,680例重癥患者的定量薈萃分析顯示,PCTIL-6輔助鑒別診斷膿毒癥和非感染性SIRS的敏感性和特異性分別為73%/68%67%/78%,均優于CRP。[4]另一項對健康受試者注射內毒素模擬膿毒癥的研究發現,與其它生物標志物相比,PCT水平呈現快速、高特異性增長(3-6小時快速升高)和快速衰減(半衰期約為20-24小時)的特點;而 IL-6血清濃度升高的幅度最大,提示PCTIL-6均為感染性疾病早期敏感的炎癥標志物(如圖1[5]。

1

         相關研究的綜合分析結果顯示,高度一致性的證據支持使用PCT指導上呼吸道感染、重度膿毒癥和膿毒癥休克的診斷,PCT用于術后感染診斷的相關研究證據級別也很高。[6]近年來,更多研究證實PCT可輔助早期診斷小腸瘺根治術后腹腔感染[7]、胰腺手術后感染相關并發癥[8]、胃切除術后切口感染[9]和結直腸術后腹腔感染[10],且是結直腸術后大吻合口瘺的預測因子[11]。

    IL-6可輔助早期診斷肝硬化患者的細菌性膿毒癥、術后膿毒癥并發癥。一項納入233例肝硬化住院患者的研究發現,發熱0小時,膿毒癥患者的IL-6、PCT和粒細胞比例均顯著高于非膿毒癥患者,檢測IL-6水平預測膿毒癥的ROC曲線下面積最大,為0.98395%CI,0.967-0.999);IL-6臨界值為135pg/mL時,輔助診斷膿毒癥的敏感性和特異性分別為94.8%93.7%;此外,IL-6可輔助判斷患者預后,臨界值為1,105pg/mL時對應的敏感性和特異性分別為81.8%76.5%(如圖2)。[12]因此,對于發熱的肝硬化患者,直接檢測血清IL-6水平可幫助快速確認細菌感染,輔助早期臨床決策,改善預后。

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    此外,研究顯示IL-6指標對于早期輔助診斷胃腸瘺患者手術后可能并發的手術部位感染方面,表現優于PCTCRP[13],且可早期預警腹部大手術后并發癥[14],輔助評估胰腺炎患者的嚴重程度[15]。

動態監測PCT水平 指導術后感染抗生素治療

    2016年發布的《中國急診感染性休克臨床實踐指南》將 PCT 作為膿毒癥患者診斷的輔助檢查之一 ,同時指出低水平PCT 用做停用抗菌藥物的輔助判斷,可減少抗菌藥物應用時間,且不增加死亡率。PCT10ng/mL是提示預后不良的實驗室指標。 

    《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療2014推薦應用PCT 對可疑感染的重癥患者進行膿毒癥的早期診斷,建議低水平PCT作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助指標。指南專家組對9項隨機對照臨床試驗進行薈萃分析,發現 PCT 指導抗菌藥物使用使抗菌藥物使用天數下降(RR=-2.00,95%CI-2.37-1.64),對重癥監護病房(ICU)患者住院時間無影響(RR=-0.83,95%CI-2.350.70),且不增加院內死亡率(RR=0.92,95%CI0.62~1.39)。[16] 

    一項回顧性觀察型研究于2010-2012年共納入2,422ICU手術患者,在2011年實施微生物抗菌藥物管理計劃和PCT指導抗生素方案,統計分析結果顯示,與2010年相比,2011年的抗生素使用降低了21.2%,且死亡率、住院天數等臨床結局無顯著性差異。[17] 

    國內指南共識推薦動態監測PCT水平用于指導抗生素治療。當PCT <0.1 ng/mL不建議使用抗生素;PCT > 0.5 ng/mL提示存在嚴重細菌感染或膿毒癥,排除其它導致PCT升高的原因后需要開始抗生素治療;急診時PCT> 0.25 ng/mL也有可能代表感染,如有其它支持感染的證據則可以開始抗生素治療。若PCT水平在治療開始的72小時內每天較前一天下降30%以上可認定治療有效。對于某些疾?。ㄈ绶窝?、尿路感染)或成功去除感染灶后(感染導管拔除)的患者,經3-5天的抗生素治療后,如果PCT水平較初始值下降90%以上,建議停止抗生素治療。[18] 

    “動態監測PCT水平能夠幫助臨床醫生及時掌握患者藥物治療的起點和終點,不僅避免了非感染患者的不必要治療,且減少和遏制了細菌耐藥,從而能夠安全、有效、經濟地治療患者。”周琰教授總結道,“PCTIL-6檢測在早期診斷、判斷病情嚴重程度、預后等方面都具有較高的臨床應用價值,已得到諸多研究肯定,是管理術后感染的重要工具。”

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[1]中華外科雜志.2005;43(17):1158-1160.
[2]Curr Opin Crit Care. 2011 Aug;17(4):396-401.
[3]Crit Care Med,2006,34(3):1589-1596.
[4] Cytokine. 2016 Dec;88126-135.
[5] J Clin Endocrinol Metab. 1994 Dec;79(6):1605-8.
[6] BMC Med. 2017 Jan 24;15(1):15.
[7] Journal of Surgical Research, 2016, 206(2):280-285.
[8] J Gastrointest Surg. 2016 Aug;20(8):1482-92.
[9] J Am Coll Surg. 2016 May;222(5)831-7.
[10] Ann Surg. 2016 Aug;264(2):252-6.
[11] Dis Colon Rectum. 2013 Apr;56(4):475-83.
[12] J Crit Care. 2015 Aug;30(4):732-8.
[13] Zhang D et al. Surg Infect (Larchmt). 2018 May 23.
[14] Ann Surg. 2016 Jun;263(6):1207-12.
[15] Pancreatology. 2015 Jan-Feb;15(1):59-63.
[16] 中華內科雜志. 2015 Jun; 54(6):557-581.
[17] Infection. 2015 Aug;43(4):405-412.
[18] 中華急診醫學雜志.2012.21(9):944-951

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